“特种重病保障”简介
(1)特种重病保障概况
经院领导研究决定,我院在职教职工自2001年3月10日起团体参加市总工会推出的特种重病保障。根据《上海市总工会职工保障互助会特种重病团体互助医疗保障计划》规定,以前曾患过特种九种重病中某一种重病的职工也可参加,但保障仅针对其余几种重病。特种重病保障为三年一期 ,保障费为每期60元/人。从政策上讲,参加市总工会补充医疗保障所需费用应由单位、工会和个人合理共负,个人需要出一定的资金。这也是整个医疗改革中的一个指导原则。但我院从关心教职工、帮助大家解决切身问题以强化抗大病、重病的能力,以及推进医保平稳实施的角度考虑,我院参加特种重病保障所需的费用由学校承担70%,工会承担30%,而个人不再承担。
(2)特种重病保障期限
我院在职教职工(含后勤、赛尔、东分校)参加的团体特种重病保障于2001年3月10日开始生效,2004年3月9日满期。2004年2月10日我院工会又办理了续保手续,保期为2004年3月10日至2007年3月9日。 由于特种重病保障计划首次参加时有180天的免责期,三年以后及时续保,就不再有免责期限制。所以我院老教职工实际上从2001年9月10日起就开始享受这一保障。
(3)特种重病保障范围
保障范围内的特种重病系指被保障人在保单生效之日180天起经保障计划所认定的本市二、三级医院首次确诊(指以前从未被医疗机构正式确诊过,下同)患下列各类疾病(必须经住院治疗):①慢性肾衰竭(尿毒症);②恶性肿瘤;③再生障碍性贫血;④急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎;⑤心脏瓣膜置换手术;⑥冠状动脉旁路手术;⑦颅内肿瘤手术;⑧重大器官移植手术;⑨主动脉手术。
上述特种重病必须符合以下定义:
1.慢性肾衰竭(尿毒症)
指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭而必须接受定期血透、腹透治疗。
2.恶性肿瘤
指组织细胞异常增生的恶性肿瘤或恶性白血球过多症,经病理检验确定符合国家卫生部“国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤的疾病。
3.再生障碍性贫血
指骨髓中造血干细胞及造血微环境受到损伤后导致造血功能衰竭,使全血细胞减少,表现严重贫血、感染出血倾向。
4.急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎
指因肝炎病毒感染致使大部分肝脏坏死并失去功能,其诊断必须具备下列全部指症:
a、肝脏急剧缩小;
b、肝细胞严重损坏;
c、肝功能急剧退化;
d、Ⅱ度肝性脑病。
5.心脏瓣膜置换手术
指为治疗心脏瓣膜疾病而用人工瓣膜置换一个及一个以上心脏瓣膜的手术(不包括心脏瓣膜的修复、切开成形手术)。
6.冠状动脉旁路手术
指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科的开胸冠状动脉血管旁路手术。
7.颅内肿瘤手术
指对生长在颅腔内的良性肿瘤(不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿)施行开颅摘除手术(不包括伽玛刀等非开颅摘除手术)。
8.重大器官移植手术
指接受肾脏、心脏、肝脏、肺脏、胰脏或骨髓移植。其它的器官或组织移植不属于本计划保障范围。
9.主动脉手术
指为了矫正主动脉狭窄、分割或切除主动脉瘤而接受胸、腹主动脉手术,但胸或腹主动脉的分支除外。
下列情况不属保障范围:
1.被保障人在保障期内重患参保前曾患相同大类的疾病;
2.被保障人在保单生效之日起180天内被确诊患上述所指的重大疾病;
3.投保人或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为;
4.被保障人在参保或续保时女性已超过55周岁、男性已超过60周岁的;
5.被保障人被医院错误诊断为患本保障范围内的重大疾病。
(4)特种重病保障对象
院工会办理续保手续时在册的我院55周岁以下的在职女教职工和60周岁以下的在职男教职工都属保障对象。
(5)特种重病保障力度
1、当被保障人首次确诊患上述所指的九类重大疾病之一,并经住院治疗后,可申请领取医疗互助保障金10000元(其中恶性肿瘤中凡符合下列2所指的病种,则按所规定的标准申请领取医疗互助保障金)。领取医疗互助保障金后,保障权利即告终止。
2、当被保障人首次确诊患第一期何杰金氏病、慢性淋巴性白血病、原位癌和各种皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤),并经住院治疗后,按下述规定申请领取医疗互助保障金:
(1)首次确诊后,可申请领取3000元的医疗互助保障金;
(2)住院治疗后,可申请领取每天30元的住院医疗互助保障金,最高累计100天;
(3)进行手术或放疗、化疗治疗后,可申请领取4000元手术(放、化疗)医疗互助保障金;
(4)被保障人治疗、住院、手术或放、化疗所领取的医疗互助保障金累计最高为10000元。当被保障人在保障期内的治疗过程中未领满10000元时因病死亡,其受益人可领取累计最高医疗互助保障金的余额。当领取医疗互助保障金累计达10000元时,保障权利即告终止。
3、被保障人在180天免责期内并于保单生效之日90天后首次确诊患上述所指的其中一类重大疾病,并经住院治疗后,可申请领取慰问金。领取慰问金后,保障权利即告终止。
慰问金的标准:保单生效之日起满90天~119天为500元;满120天~149天为1000元;满150天~179天为2000元。
(6)特种重病保障金申请办法
申请保障金或慰问金时应提供以下材料:
1、经院工会盖章的“特种重病医疗互助保障金申请给付审批表”;
2、被保障人的身份证原件和复印件;
3、保障计划所认定的本市二、三级医院(不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构)出具的出院小结、手术报告、用病理切片、血液检验等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的病史卡以及其他证明材料(如“门诊大病登记凭证”等)。
申请保障金或慰问金应在被保障人被首次确诊患重大疾病后的九十天内提出。上海市总工会职工保障互助会收到被保障人材料、手续齐备的申请,在九十天内经调查核实无误后给付医疗互助保障金或慰问金。
对教职工来说,若不幸患上上述某种重病,一是要注意及时提出申请 ,二是要及时与部门工会联系,并通过院工会申请领取保障金。
|